Dagens Uppdrag Granskning handlade om branden i reaktor 2 på Ringhals kärnkraftverk i maj förra året. Ännu en gång blev några av kärnkraftsteknikens grundläggande problem pedagogiskt illustrerade av den envist sparkande verkligheten.
1. Små misstag hyser en osviklig tendens att fortplanta sig till omfattande och mycket farliga störningar. I det här fallet var det en otydlig instruktion från en testledning som medförde en kvarlämnad dammsugare i reaktorinneslutningen vid ett tryckprov som i kombination med avstängda övervakningskameror resulterade en brand som nu har lett till ett snart ettårigt reaktorstopp och ett mycket omfattande saneringsarbete.
2. ”Den mänskliga faktorn” sticker ständigt fram sitt glada tryne genom spindelväven av tekniska hängslen och livremmar. Hur mycket man än trimmar systemen för att fungera felfritt och vara redundanta, så sker det oförutsedda saker när tekniken ska samverka med människor av kött och blod, utrustade med glömska, snålhet och människors alla begränsningar. I det här fallet var det en otydlig kommunikation som resulterade i en missuppfattning av vilka instruktioner som gällde. Den mänskliga faktorn går inte att eliminera med mindre än att människorna elimineras helt ur systemet. Men då försvinner istället människans ännu unika förmåga att finna kreativa oförutsedda lösningar på oförutsedda problem.
3. Eftersom varje reaktorenhet representerar en stor kapitalkostnad och ett stort nettobortfall när den står stilla, är trycket högt på att en avställd reaktor snabbt ska komma tillbaka i drift. Varje avställd timme kostar ägarbolaget miljoner kronor i försvunna intäkter. Uppdrag Granskning visade att orsaken till branden var ett försök att spara fyrtio timmars nertid genom att tidigarelägga ett test. Detta skriver också Ringhals själva i sin kommunikation med SVT:s reporter:
”Ringhals är en viktig del av elförsörjningen, vilket inte minst märks på all den kritik vi får när verken står stilla. Därför är det vår skyldighet att se till att våra avställningar blir så korta som möjligt [...] Att flytta täthetsprovningen var ovanligt men inte onormalt ur vårt perspektiv.”Detta grandiosa ekonomiska stressmoment finns alltså inbyggt i det sociotekniska system kärnkraften utgör, just på grund av produktionsenheternas skala. Ovanpå det kommer att ägarna som alla vinstdrivande bolag jagar efter vinst och i det här fallet tycks man enligt Uppdrag Granskning ha sparat på att besätta med rätt kompetens på grund av ett anställningsstopp.
4. Kärnkraften är för sin funktionalitet och säkerhet beroende av en försörjning av engagerad och kunnig kompetens som helst ska ha minst tjugo års erfarenhet redan när de börjar. Det går inte ihop, i synnerhet inte när det finns många mycket mer spännande saker att göra för duktiga ingenjörer idag än att jobba i dinosaurieorganisationer på åldrande kärnkraftverk. Den grupp som gjorde slutronden i reaktor 2 inför testet bestod, enligt Uppdrag Granskning, av tre personer som allihop saknade erfarenhet av den typen av kontroll.
5. Kärnkraften är en högriskteknologi som bygger på storskaliga anläggningar där ett verksamhetskritiskt hemlighetsmakeri gör det ytterst svårt för allmänhetens företrädare att få insyn i verksamheten. Ringhals ledning anför säkerhetskäl som motiv till sin slutenhet och ovilja att kommunicera öppet och ärligt kring problem och störningar. Det är på sitt sätt fullt begripligt. Ett kärnkraftverk kan inte vara ett torg där man oanmäld kan kika in för en chai latte och en cupcake och en titt i reaktorn så att allt funkar bra. Stängsel, barriärer, övervakning och sekretess är helt nödvändigt.
Men som dagens Uppdrag Granskning illustrerade så är samtidigt slutenheten i sig ett säkerhetsproblem. Slutna yrkeskulturer – i synnerhet inom tekniskt avancerade branscher – tenderar att utveckla sina egna interna normsystem. Det sker överallt hela tiden och kärnkraftsindustrin är inte förskonad (dessutom, om man ska döma av dagens program, är i princip alla inblandade män).
Både människor och organisationer tenderar att vilja ta genvägar när man känner sig säker på att det går bra. När man tror att man kan sin sak och vet den normala gången utan och innan händer det att man för att spara lite tid skippar eller ruckar på de säkerhetsrutiner som en gång utfördes samvetsgrant. Begår man sedan ett misstag så sluter sig organisationen och man håller varandra om ryggen. Att det finns anställda på Ringhals som inte vågar framträda öppet med sin kritik mot säkerhetsarbetet är mycket allvarligt, i synnerhet som den kritik som framförs är såpass graverande. Enligt Uppdrag Gransknings källa så för Ringhals ledning helt enkelt medvetet och återkommande Strålsäkerhetsmyndigheten bakom ljuset:
UG: Tror du att dom berättar allt för Strålsäkerhetsmyndigheten?I Uppdrag Granskning framkommer att Ringhals valde att inte berätta något om branden för Strålsäkerhetsmyndighetens enhetschef Leif Karlsson som var på besök för ett sedan tidigare schemalagt möte på Ringhals dagen efter att branden ägt rum. På mötet närvarar verkets säkerhetsledning som väljer att inte säga något om den incident som nyss inträffat till representanten för den myndighet som granskar verkets säkerhetsarbete.
- Nej jag vill väl påstå att jag vet att man inte gör det, utan att man ibland kanske har den bilden av sig själva att man förstår och begriper problem bättre än vad strålsäkerhetsmyndigheten gör och därför ger man inte ut mer information än vad man tycker att dom kan hantera helt enkelt.
UG: Att man har undanhållit saker?
- Ja, det blir ju undanhållet. Att man kanske inte berättar hela sanningen alltid eftersom man inte anser att strålsäkerhetsmyndigheten klarar av att hantera den helt enkelt.
Detta är naturligtvis upprörande och det verkar onekligen som att Ringhals har problem med sin organisationskultur. Men det är inte heller bara Ringhals det handlar om. Agerandet följer direkt ur de kulturer och synsätt som kan växa fram i slutna organisationer. En stor del av säkerhetsarbetet runt kärnkraftsindustrin handlar därför om revisioner som utgör illa passande försök att lösa dilemmat mellan slutenhet och öppenhet. Revisionerna är mycket omfattande och kostar energibolagen stora summor. Som i alla kontrollsystem skapar den omfattande revisionen i sig ett incitament att fuska och hemlighålla från den organisation som granskas.
Kärnkraften är helt enkelt en olämplig teknologi i ett öppet och demokratiskt samhälle. Det är en teknologi som förutsätter hemlighållande, övervakning och storskaliga kontrollapparater, men som trots det aldrig kan bli säker eller pålitlig.
Tidigare artiklar om kärnkraft:
Krisen i Fukushima
Den andra kärnkraftsomröstningen
En stad utan kärnkraft
Om kärnkraften är svaret, hur löd isåfall frågan?
Bort från Mainframe
Reaktorreaktionärernas revansch
Säkert
Kraftindustrin smutskastar
Om det här är världens säkraste kärnkraft...
Läsning: Supermiljöbloggen, Kaj Karlsson, SvD: Vattenfall vill bygga ny reaktor.
Uppdatering 8 feb: Apropå punkt 4 och 5 ovan säger en källa som vill vara anonym till Supermiljöbloggen att samma problem finns på Forsmark:
- Ledarskapet består huvudsakligen av personer som roterar runt på olika chefspositioner inom organisationen sedan starten av kärnkraftverket. Det motverkar möjligheten att få in nytt blod och nya idéer i verksamheten. Riskmedvetenheten blir lidande, man tror att allt är rätt lugnt [...] Vissa anställda vågar inte säga till om man behöver hjälp eller har gjort fel, det verkar finnas en prestige i att fixa saker själv. Om man till exempel har en utrustning som är av fel storlek så ser man till att få den att passa med hjälp av McGyverlösningar,
3 kommentarer:
Japp, människa/maskin är ett odelbart system. Det finns inga perfekta människor, alltså finns det heller inga perfekt fungerande maskiner. Utan människor finns det dessutom inga maskiner.
Det kunde bli en del diskussioner om detta när jag slängde ur mig det på mina kurser på Calmers på 90-talet.
Lysande artikel. Den borde du försöka få in i nån dagstidning.
Välskrivet och intressant. Tack för hänvisningen till min artikel.
Skicka en kommentar